* i campi con l'asterisco sono obbligatori

    Nome *

    Cognome *

    Residenza *

    Via:

    n.

    C.A.P.

     

    Località

    Comune:

    PR:

    LUOGO DI NASCITA*

    Comune:

    PR:

    DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)*:

    PROFESSIONE:

    TIPO DI IMPIEGO:

    TEL/CELL*:

    EMAIL*:

    COD. FISCALE*:

    P. IVA:

    CORSO: [select* "Seminario Introduttivo" "BASE (mod 1-4)" "PEDIATRICO (mod 5)"]

    DATA D'INIZIO*:

    MODULO*: Seminario IntroduttivoModuli 1-4 Corso BaseModulo 5- Pediatrico

    SEDE CORSO*:

    DICHIARO DI ESSERE SOCIO AITV*: (in alternativa clic qui per diventare socio)

    Dati Fatturazione se diversi da quelli già inseriti

    Nome

    Cognome

    Via:

    n.

    C.A.P.

     

    Località

    Comune:

    PR:

    COD. FISCALE:

    P. IVA:

    MODALITA' PAGAMENTO - effettuare il pagamento SOLO DOPO aver ricevuto dalla segreteria organizzativa gli estremi bancari. L'iscrizione diventerà effettiva solo dopo aver effettuato il pagamento:

    Dichiaro di aver letto e sottoscritto in ogni suo punto l’ Informativa al trattamento dei dati personali presente sul sito www.aitv.it

    Dichiaro di aver letto e sottoscritto il Regolamento di partecipazione ai Corsi presente sul sito

    Il sottoscritto consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA che la/le fotocopie è/sono conforme all’originale in suo possesso